FORMULIR PENDAFTARAN LIGA 567-1-2012

PANITIA HUT RI 67

Desa  Sindangsari Kec. Tanjung Bintang kab.Lamsel

Sekretariat : Balai Desa Sindangsari Tanjungbintang - Lampungselatan  Phone : 085768048906

                                                                                                                                                                       

Formulir Pendaftaran

Turnamen Sepak Bola Antar Klub Antar Dusun Desa Sindangsari Tanjungbintang

1.      Nama Lengkap             : ________________________________

2.      Tempat Tgl Lahir          :___________________________________

3.      Posisi bermain / Klub   :___________________________________

4.      Riwayat kesehatan       :____________________________________

__________________________________________________

5.      Status                           : Yunior sekolah di : ____________________________________

 Senior Menikah / Lajang _______________________________

6.      Alamat Peserta            : __________________________________________________

7.      Bintang  Idola              :__________________________________________________

8.      Nama orang tua            :__________________________________________________

9.      Prestasi Peserta             :__________________________________________________

 ___________________________________________________

10.  Prestasi Klub/Juara       : ___________________________________________________

________________________________________________

11.  Pengalaman Bermain    :_________________________________________________

______________________________________________________

Mengetahui / Menyetuhui Orang Tua                                     Sindangsari ..., 05 Mei 2012

                                                                                                Pendaftar / Peserta/ Pemain

(……………………..)                                                            (…….………………….)